Aire

El desprendimiento intraoperatorio de Descemet después de abrir la cápsula del cristalino, pero antes de la extracción completa del núcleo/corteza, puede ser un desafío.

La cirugía abortiva puede causar uveítis facoantígena severa, mientras que continuar con la cirugía corre el riesgo de extensión y/o avulsión de la membrana de Descemet (DM) desprendida. Jacob describió una técnica que denominamos extracción de cataratas asistida por aire (ACE, por sus siglas en inglés) para manejar tal situación.

Esta técnica se usó por primera vez en un paciente de 45 años que se había presentado con una catarata blanca, sinequias anteriores periféricas circunferenciales extensas, PIO elevada y un injerto de parche escleral superior ectásico viejo y adelgazado. Se inició cirugía de catarata realizando sinequiolisis circunferencial con varilla roma bajo cubierta de viscoelástico seguida de capsulotomía anterior. En este estadio se aprecia un gran desprendimiento de Descemet procedente de la zona de sinequiolisis superior, en forma de colgajo anclado a ambos lados y que se extiende hasta la pupila. Debido a que las proteínas del cristalino estaban expuestas a la cámara anterior, se decidió continuar con la cirugía utilizando una técnica extracapsular no facoemulsificada y se intentó aspirar el núcleo blando con una cánula de Simcoe. La visualización se mejoró mediante la tinción con azul de tripán del DM desprendido y mediante el uso de luz oblicua de un tubo de luz de vitrectomía. También se eliminó el epitelio corneal para mejorar aún más la visualización. Sin embargo, el riesgo de aspiración y posible avulsión del DM en aleteo hizo necesario un cambio de estrategia.

El DM se recostó plano y luego se hizo flotar en su posición contra el estroma suprayacente inyectando una burbuja de aire desde el lado opuesto. Se colocó un trocar mantenedor de cámara anterior (MCA) mediante paracentesis limbal a la hora de mejor soporte de aire del MD, en este caso inferotemporal, y se conectó a infusión de aire a baja presión (5 mm Hg a 10 mm Hg). Hg) de una máquina de vitrectomía. La corriente de burbujas de aire que salía continuamente del ACM durante las maniobras intracamerales ayudó a mantener el DM desprendido contra el estroma y evitó la aspiración accidental cuando la infusión de aire estaba activada. La corriente se dirigió para no interferir con la visualización durante la cirugía. La presión se mantuvo lo suficientemente baja para permitir una corriente lenta y constante de burbujas de aire.

El núcleo blando y la corteza se aspiraron suavemente con una cánula Simcoe, asegurándose de que la MD no se aspirara accidentalmente. Se accedió a la corteza superior a través de una incisión inferior. Finalmente, la LIO se inyectó suavemente con aire en el saco capsular al continuar usando la técnica ACE. Se llenó la cámara anterior con una burbuja de aire y se suturaron todas las incisiones. Luego se reparó el injerto de parche ectásico usando un nuevo injerto de parche escleral. Al final de la cirugía, se utilizó gas hexafluoruro de azufre al 20% para llenar la cámara anterior (Figura 1).

Una semana después de la operación, el DM estaba adherido y la córnea estaba clara (Figura 3). Sin embargo, debido a que las sinequias anteriores periféricas se habían vuelto a formar y la PIO estaba elevada, el paciente se sometió posteriormente a la colocación de una válvula de glaucoma de Ahmed (New World Medical) en el cuadrante inferonasal con el tubo en una colocación subiris.

El paciente sigue evolucionando bien después de la operación y, en su visita más reciente, 5 años después de la cirugía, la PIO es de 15 mm Hg con una combinación de timolol tópico al 0,5 % y brimonidina al 0,2 %. El injerto de parche escleral está bien integrado y tiene una córnea central clara que se compara favorablemente con la apariencia preoperatoria (Figura 2). Su agudeza visual lejana corregida con anteojos es de 6/18. La autoperimetría y el análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina se han mantenido estables durante las visitas posteriores.

El manejo del desprendimiento de Descemet cuando se identifica en el postoperatorio se realiza caso por caso, aunque se han propuesto varios esquemas de clasificación para ayudar a planificar el manejo. Jacob clasificó previamente el desprendimiento de Descemet en tipos regmatógeno, ampolloso, traccional y complejo según la configuración, y el tipo más común después de la extracción de cataratas es el desprendimiento de Descemet regmatógeno. Cuando se reconoce intraoperatoriamente al final de la cirugía, la estrategia para el desprendimiento de Descemet regmatógeno es clara y, según el tipo de desprendimiento (regmatógeno o ampolloso), se introduce una burbuja de aire en la cámara anterior para realizar una neumodescemetopexia con o sin una incisión relajante de descemetotomía. Sin embargo, si el desprendimiento de Descemet ocurre temprano durante la cirugía después de la capsulorrexis pero antes de la extracción del núcleo/corteza, continuar con la cirugía tiene el riesgo de extensión no intencional o avulsión del desprendimiento de Descemet durante las maniobras quirúrgicas, mientras que el aplazamiento de la cirugía da como resultado la exposición de la proteína del cristalino a el acuoso con uveítis facoantigénica resultante e inflamación postoperatoria.

Las opciones que se pueden utilizar incluyen taponamiento viscoelástico y/o suturas transcorneales al DM. Sin embargo, el primero puede no sostener el DM durante todas las maniobras y puede comprometer la inserción postoperatoria de Descemet debido al viscoelástico en la interfaz. Las suturas transcorneales pueden ser difíciles y, dependiendo de la ubicación del desprendimiento, pueden no ser posibles en todos los casos. También pueden causar líneas de estiramiento y, en raras ocasiones, desgarros del DM. A pesar de las suturas, algunas áreas del DM aún pueden ceder sin el apoyo de una burbuja de aire intracameral.

La técnica ACE utiliza una infusión de aire a baja presión que se envía a la cámara anterior a través de un ACM para sostener el DM desprendido contra el estroma y evitar que se hunda. La infusión de aire proviene del sistema de intercambio de aire y fluidos de una máquina de vitrectomía o de los mecanismos de infusión de aire presentes en las máquinas de facoemulsificación más nuevas. Hemos estado usando el acuario de pecera conectado a través de un filtro Millipore a una botella rígida de solución salina balanceada para la infusión de aire a presión en cirugías de cataratas durante muchos años, y este sistema también se puede usar con la bomba de aire conectada a través de una botella vacía o directamente a el ACM a través de un filtro Millipore para suministrar aire a la cámara anterior a baja presión. La técnica ACE tiene la ventaja de sostener el DM contra el estroma, y ​​puede usarse sola, como lo hicimos nosotros, o en combinación con otras técnicas como la sutura blanda o transcorneal.

Un desprendimiento temprano de Descemet a menudo requiere familiarizarse con la conversión a cirugía extracapsular ya que el vacío relativamente más alto empleado con las sondas de facoemulsificación e irrigación/aspiración (I/A) puede causar la extensión o avulsión accidental del DM desprendido. Este sigue siendo el caso de la técnica ACE también. Si se está convirtiendo, se cierra la incisión de facoemulsificación y se realiza una nueva incisión limbal extracapsular. Alternativamente, la misma incisión de faco puede extenderse con el consiguiente riesgo de mayor astigmatismo posoperatorio. En nuestro caso, el núcleo era blando y se podía aspirar, pero con núcleos más duros, se pueden hacer incisiones relajantes superiores en la rexis seguidas de hidrodisección del polo superior fuera de la bolsa, seguida de visco-expresión del núcleo fuera de la bolsa. sección limbal. La aspiración de la corteza se realiza preferiblemente después de aplicar suturas para obtener un sistema cerrado. Al final de la cirugía, una burbuja de aire apretada en la cámara anterior con una PIO ligeramente elevada durante un período corto mejora la adherencia del DM. El gas intracameral de acción prolongada en el período posoperatorio ayuda aún más a la reinserción. Se debe realizar una iridectomía periférica inferior si queda una gran burbuja de aire en la cámara anterior.

Una desventaja de la técnica ACE es la necesidad de máquinas especializadas, aunque estas máquinas generalmente están disponibles en la mayoría de las configuraciones de quirófanos. La visualización de las burbujas de aire saliendo del ACM puede distraer, pero mantener el chorro a una presión lo suficientemente baja y en la dirección adecuada permite continuar con la cirugía mientras se mantiene el DM hacia arriba. Además, la cirugía debe realizarse con bajo vacío, y preferimos continuar con la I/A con la cánula de Simcoe una vez extraído el núcleo. Obtuvimos una corriente lenta y constante de burbujas a una presión de aire entre 5 mm Hg y 10 mm Hg; sin embargo, esto también depende de la succión aplicada a través de la cánula Simcoe. No usamos una sonda I/A para la aspiración de la corteza debido al riesgo de que ocurran eventos inesperados rápidamente, pero existe la posibilidad de usarla junto con una presión más alta de infusión de aire de modo que se forme una corriente continua de burbujas de aire, por lo tanto sosteniendo el DM separado.

Describimos una técnica de rescate para el desprendimiento de Descemet intraoperatorio que denominamos extracción de cataratas asistida por aire. En esta técnica se utiliza la infusión de aire a baja presión para mantener el DM desprendido contra el estroma suprayacente mientras continúa la cirugía, preferiblemente con conversión a extracción de catarata extracapsular. El aire se suministra a través de un ACM conectado a un sistema de suministro de aire estéril, como una máquina de vitrectomía, una máquina de facoemulsificación más nueva u otro sistema. El ACM se dirige al cuadrante adecuado y la presión de aire se ajusta para obtener un flujo continuo, lento y constante de burbujas de aire. La técnica ACE puede usarse sola o combinada con otras técnicas descritas para el desprendimiento de Descemet intraoperatorio temprano que ocurre después de la capsulotomía pero antes de extirpar el núcleo y/o la corteza.