Desearía no haber hecho eso: estoy en una gran burbuja, me refiero a problemas

Esta columna es el último artículo de la serie en curso "Ojalá no hubiera hecho eso". Las presentaciones anteriores se pueden leer aquí.

Puede ser un ejercicio completamente inútil dejar una gran burbuja de gas en el ojo al final de la cirugía DMEK o DSAEK.

Sabemos que la postura supina después de DMEK no afecta las tasas de desprendimiento (lo que inmediatamente cuestiona, ¿qué está haciendo exactamente la burbuja?), y sabemos que el tamaño de la burbuja (grande o pequeña) tampoco hace la diferencia. .

Dicho esto, parece necesario, al final de la cirugía, presurizar la cámara anterior con gas para adherir firmemente el tejido donante a la superficie posterior de la córnea receptora. Y además, parece que los desprendimientos postoperatorios deberían ser tratados de la misma manera, es decir, represurizando para volver a adherir.

El gran riesgo de la burbuja de gas, por supuesto, es el bloqueo pupilar. El mecanismo preventivo más común es la creación de una iridotomía periférica (PI) que se asienta más allá del menisco de la burbuja para evitar la oclusión. Parece bastante simple.

Sin embargo, recientemente experimenté el peor bloqueo pupilar de mi vida después de DMEK. El paciente fue operado con faco-DMEK por catarata combinada y distrofia de Fuchs. La operación transcurrió sin incidentes y conllevó la creación rutinaria de una IP grande muy inferior hecha con una pieza de mano de diatermia, mi técnica preferida porque cauteriza a medida que corta, lo que reduce el riesgo de sangrado posoperatorio (Figura 1).

Inmediatamente después de la operación, la burbuja de aire se vio flotando por encima del PI inferior y el paciente fue dado de alta a su casa. En el primer día postoperatorio, se observó un desprendimiento de injerto periférico menor que, al quinto día postoperatorio, había progresado hasta ocupar el 30 % de la superficie del injerto. Por ello, se realizó un reburbujeo en la consulta en lámpara de hendidura, en el que se llenó la cámara anterior con un 90% de aire mediante una paracentesis inferior. Una semana después, el desprendimiento se veía mejor pero no se resolvía por completo, por lo que se volvió a burbujear al paciente por segunda vez de la misma manera.

Sin embargo, dos días después, el paciente presentó, con un dolor insoportable, un bloqueo pupilar y una presión de 60 mm Hg. Debido a que esto había estado ocurriendo durante 48 horas, incluso la liberación de todo el aire a través de una paracentesis no rompió las adherencias entre el iris y la córnea periférica, lo que requirió un regreso de emergencia a la sala de operaciones para barrer físicamente el iris fuera del ángulo.

Dos días de presión altísima, más el trauma adicional de la cirugía repetida, dieron como resultado una profunda inflamación intraocular. Esto, por supuesto, hizo que el injerto fallara. Al final de la experiencia, la paciente podría decir que se sometió a una cirugía, más dos procedimientos incómodos de reburbujeo, más una operación de emergencia y un dolor agonizante, todo en beneficio de la visión de contar los dedos y la necesidad de repetir DMEK. ¿Qué salió mal?

Cuando el paciente se presentó por primera vez con bloqueo pupilar, me sorprendió no poder ubicar el IP en la lámpara de hendidura. Incluso en el quirófano, al sacar el iris del ángulo, no se veía por ninguna parte. Aparentemente, en algún momento después de la cirugía, entre el primer burbujeo y el segundo, el IP se había curado y sellado por completo. Como resultado, cuando volvió a burbujear por segunda vez, no había válvula de escape para evitar el bloqueo pupilar.

Francamente, no tenía idea de que esto fuera posible. Pero el devastador error fue suponer la presencia de un IP patente. Antes del segundo burbujeo, nunca me molesté en verificar si el paciente todavía tenía una iridotomía funcional. Me pareció obvio que debía hacerlo porque yo mismo lo había hecho solo unas semanas antes y porque ya se había sometido a múltiples inyecciones de aire en la cámara anterior recientemente.

Sin embargo, el curso postoperatorio de este paciente es un testimonio del costo devastador de las suposiciones injustificadas. Aprendí por las malas que los PI, incluso los grandes, pueden sellarse rápida y completamente y que nunca se debe dar de alta a un paciente después de volver a burbujear sin visualizar tanto el PI como el menisco de la burbuja flotando arriba. Vale la pena el tiempo extra, confía en mí.