Factores de riesgo para la implantación de drenaje de glaucoma de Baerveldt para el glaucoma uveítico

Scientific Reports volumen 13, Número de artículo: 4473 (2023) Citar este artículo

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El glaucoma uveítico (UG) a veces es intratable, incluida la interacción compleja entre la elevación de la presión intraocular (PIO) asociada con la inflamación y los efectos secundarios de los esteroides. Según los resultados del estudio Tube Versus Trabeculectomy en glaucoma refractario de 2012, se han realizado cirugías de derivación con tubo para la UG, pero pocos informes se han centrado en la UG. Examinamos retrospectivamente la eficacia quirúrgica, las complicaciones y los factores de riesgo en 62 ojos con UG que se sometieron a la implantación de un dispositivo de drenaje para glaucoma (BGD) de Baerveldt en la Universidad de Kumamoto. Las PIO se redujeron significativamente y la cantidad media de medicamentos para el glaucoma se redujo en más de dos. Las curvas de supervivencia de Kaplan‒Meier se presentaron en 2 condiciones: una reducción de la PIO del 20 % y 6 ≤ PIO ≤ 18 mmHg (criterio A) o 6 ≤ PIO ≤ 15 mmHg (criterio B). En el criterio A, los tiempos medios de supervivencia (MST) fueron 124 días (completo) y 997 días (cualificado). En el criterio B, el MST fue de 129 días (completo) y 867 días (calificado). El modelo proporcional de riesgo de Cox encontró que la razón de riesgo fue de 0,170 para antecedentes de cirugía de cataratas (95 % IC 0,0303–0,950) y 8,669 para terapia inmunosupresora sistémica (95 % IC 1,810–41,51). La implantación de BGD es eficaz para tratar la UG, pero se debe considerar la presencia de un tratamiento sistémico y el estado del cristalino.

El glaucoma uveítico es un tipo de glaucoma refractario en el que es necesario controlar dos fenómenos: la inflamación y la elevación de la PIO1. Además, la uveítis a veces ocurre a una edad temprana2, por lo que se necesita un control de la PIO a más largo plazo en el glaucoma uveítico que en los tipos comunes de glaucoma que se desarrollan en adultos para mantener la función visual durante toda la vida. Aunque la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva se realiza ampliamente incluso en el glaucoma uveítico3,4,5, se cree que la cirugía filtrante es el procedimiento más útil para el glaucoma uveítico6. Sin embargo, los resultados de la trabeculectomía no siempre son buenos en el glaucoma uveítico y la trabeculectomía tiene complicaciones graves7,8. Para mejorar los problemas asociados a la trabeculectomía se han desarrollado nuevos dispositivos, como la válvula de Ahmed y el dispositivo de drenaje de glaucoma (BGD) de Baerveldt9,10. El estudio Tube Versus Trabeculectomy mostró que las cirugías de derivación con tubo tienen un mejor resultado a largo plazo y menos complicaciones graves, como endoftalmitis, que la trabeculectomía11,12, por lo que la cirugía de derivación con tubo se ha vuelto preferible en el glaucoma uveítico. Sin embargo, la mayoría de los análisis de la cirugía de derivación con tubo incluyen varios tipos de glaucoma, y los estudios que se centran solo en el glaucoma uveítico no son suficientes. En este estudio, evaluamos 62 ojos con glaucoma uveítico que se sometieron a la implantación de BGD y examinamos la efectividad y los factores de riesgo para la implantación de BGD en el glaucoma uveítico.

Sesenta y dos ojos de 58 pacientes japoneses con una edad media de 60,6 (DE, 13,9) años, con un rango de 26 a 82 años (Tabla 1), fueron incluidos, y el 54,8% de los ojos tenían antecedentes de trabeculectomía (dos veces en 6 ojos). La PIO media preoperatoria fue de 29,62 (DE, 13,9) mmHg y el número de medicamentos para el glaucoma fue de 4,42 (DE, 0,67). La Tabla 2 muestra los tipos y medicamentos para la uveítis. Ocho pacientes (3 ojos, sarcoidosis; 2 ojos, enfermedad de Behcet; 1 ojo, uveítis asociada a espondilitis anquilosante; 1 ojo, enfermedad de Vogt‒Koyanagi‒Harada; 1 ojo, iritis viral por varicela zóster en un paciente que tomaba esteroides orales para la miastenia grave ) tenían administración sistémica de prednisolona, ciclosporina o biológicos (Tabla 2). La condición de inflamación preoperatoria de la cámara anterior fue de grado 0 de clasificación de células de la cámara acuosa en 51 ojos, 0,5 en 2 ojos y 2 en 1 ojo. En 8 pacientes sometidos a tratamiento sistémico, se observó grado 0 en 6 ojos y grado 0,5 en 2 ojos.

El curso temporal de los niveles de PIO después de la cirugía se muestra en la Fig. 1. Aunque los niveles de PIO variaron ampliamente en los primeros días del postoperatorio (día 1 al mes 1 después de la cirugía), los niveles de PIO disminuyeron significativamente en todas las visitas después de la cirugía y mantuvieron niveles bajos después de 6 días. meses después de la operación (Fig. 1 y Tabla complementaria S1). La cantidad de medicamentos para el glaucomatoso también disminuyó significativamente (Fig. 1 y Tabla complementaria S1). La Figura 2 muestra las curvas de supervivencia de Kaplan‒Meier para el éxito completo y cuantificado de una reducción del 20 % y 6 ≤ PIO ≤ 18 mmHg (A) y 6 ≤ PIO ≤ 15 mmHg (B), respectivamente. Debido a que el sistema BGD tarda casi 6 semanas en funcionar13, los pacientes a veces necesitan medicamentos para el glaucoma durante el período posoperatorio temprano (Fig. 1 y Tabla 3), lo que puede estar relacionado con la falta de éxito completo en el período inicial. La razón más común de falla en condiciones calificadas fue una PIO más alta y 6 ojos fallaron debido a hipotonía. El análisis de riesgos proporcionales de Cox para el fracaso quirúrgico reveló que el cociente de riesgos instantáneos (HR) de la terapia inmunosupresora sistémica fue de 8,669 [intervalo de confianza (IC) del 95 %: 1,810–41,51; p = 0,00688] y el HR de cirugía de catarata previa fue de 0,170 (IC 95% 0,0303-0,950; p = 0,0436) en el criterio calificado A (tabla 4). Ninguno de los factores en el criterio calificado B se asoció con el pronóstico (Tabla complementaria S2).

Gráficos de caja de la presión intraocular (PIO) en cada momento en todos los pacientes. Los recuadros representan la PIO del 25 %, la mediana y el 75 %, y las marcas cruzadas representan la PIO media.

Curva de Kaplan‒Meier para todos los pacientes. Los gráficos muestran la curva bajo el criterio A con (Cualificado A) o sin (Completo A) medicamentos para el glaucoma y el criterio B con (Cualificado B) o sin (Completo B) medicamentos para el glaucoma. Las líneas punteadas indican los intervalos de confianza del 95%.

La Tabla 5 muestra los datos de los pacientes categorizados por antecedentes de cirugía de cataratas. Treinta y cinco ojos tenían antecedentes de cirugía de cataratas, 7 ojos se sometieron a implante de BGD combinado con cirugía de cataratas, incluido un ojo con fijación de lente intraocular (LIO) intraescleral, y 20 ojos no tenían antecedentes de facoemulsificación. La inserción del tubo en el surco ciliar se realizó en 13 ojos pseudofáquicos y 4 ojos con implante de BGD combinado con facoemulsificación (tabla 5). También ilustramos la curva de Kaplan‒Meier que evalúa el impacto de la cirugía de cataratas en el pronóstico de la implantación de BGD (Fig. 3). Los ojos con antecedente de cirugía de catarata fueron mejores que los ojos con implante de DBG combinado con facoemulsificación en el criterio calificado A (p = 0,0016), y no hubo diferencias entre los tres grupos en el criterio calificado B (fig. 3).

La tabla 6 muestra las complicaciones postoperatorias [período medio de observación, 668,5 (DE, 572,5) días]. Seis ojos tenían una cámara anterior plana que requirió inyección de material viscoelástico en la cámara anterior, incluidos 3 ojos que se sometieron a una ligadura adicional de la trompa. Uno de los dos ojos con uveítis anterior aguda fue tratado con inyección subconjuntival de valerato de betametasona. Se observó trompa expuesta en 2 ojos y cubierta con esclerótica preservada: un ojo la tenía a los 996 días y el otro a los 189 días de la cirugía. El último ojo tuvo exposición del tubo nuevamente, y el tubo se retiró 357 días después de la cirugía. En 2 ojos se observó una membrana fibrosa que encapsulaba la ampolla alrededor de la placa que provocaba la elevación de la PIO y se retiró a los 392 días después de la cirugía en un ojo ya los 817 días después de la cirugía en el otro ojo. Se realizó la extracción del LIO y la fijación del LIO intraescleral para una dislocación del LIO 6,4 años después de la cirugía. Ocho ojos se sometieron a cirugía de cataratas después de la implantación de BGD. Un ojo desarrolló oclusión de la vena central de la retina el día 267 del postoperatorio y se sometió a inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular para tratar el edema macular 19 veces. Además, la córnea cerca de la inserción del tubo se adelgazó 2448 días después de la cirugía, lo que resultó en endoftalmitis y se realizó una vitrectomía. La densidad celular endotelial corneal media preoperatoria (CECD) fue de 1746,5 (DE, 635,0) células/mm2 (n = 61). Un ojo era inmedible debido al edema corneal. La CECD media postoperatoria fue de 1734,6 (DE, 645,3) células/mm2 (n = 53). Faltaban datos de 8 ojos, y 1 ojo cuya CECD no se había medido antes de la operación no se pudo medir después de la operación. El período medio de observación en el momento de la medición de la CECD fue de 505,9 (SD, 1382) días.

Este estudio es un estudio retrospectivo de la implantación de BGD en ojos con glaucoma uveítico, y se analizaron las curvas de supervivencia bajo dos criterios. Además, no solo las condiciones oculares sino también los tipos de tratamientos contra la uveítis como factores pronósticos fueron examinados por el análisis de riesgos proporcionales de Cox. Nuestros hallazgos mostraron que el momento de la cirugía de cataratas y la presencia de tratamientos inmunosupresores sistémicos deben tenerse en cuenta como factores asociados con el pronóstico.

En este estudio, hubo reducciones significativas de la PIO de 29,6 mmHg a menos de 15 mmHg (Fig. 1 y Tabla complementaria S1), y nuestra tasa de éxito de 1 año (1-YSR) fue del 88 % con el criterio calificado A y del 62 % con el criterio A calificado. criterio calificado B (Fig. 2 y Tabla 3). Dos informes anteriores investigaron los resultados de la implantación de BGD en el glaucoma uveítico. Chow et al. demostraron que la PIO se redujo de 33 a 12 mmHg un año después de la cirugía, y Tan et al. informaron que las PIO se redujeron de 30,6 mmHg a menos de 12 mmHg y que los 1-YSR bajo las condiciones calificadas de una reducción del 30 % de la PIO desde el inicio y 5 mmHg ≤ PIO ≤ 18, 15 mmHg fueron 87 % y 67 %, respectivamente14, 15. La PIO media postoperatoria en este estudio fue ligeramente superior a la de estos estudios previos, pero el 1-YSR fue casi equivalente a los resultados de Tan et al. Además, el número de colirios para el glaucoma disminuyó de 4,42 ± 0,67 a menos de 2 después de la cirugía (figura 1 y tabla complementaria S1). En conjunto, la implantación de BGD es útil para el glaucoma uveítico, como se informó anteriormente.

El uso de esteroides en el manejo de la uveítis es fundamental y, en ocasiones, provoca cataratas, así como la elevación de la PIO asociada a los esteroides, y la propia inflamación también provoca cataratas y elevación de la PIO16. Por lo tanto, los pacientes con uveítis, incluso los pacientes jóvenes, a menudo requieren cirugía de cataratas y glaucoma, aunque el momento de cada cirugía depende de la gravedad. Por otro lado, se ha implicado que el momento de la cirugía de cataratas influye en el pronóstico de la cirugía de glaucoma17,18. Según los informes que se refieren a los efectos de la facoemulsificación en la implantación de BGD, la implantación de BGD combinada con faco tuvo peores resultados quirúrgicos que la BGD sola19, y el pronóstico de la implantación de BGD combinada con facoemulsificación fue peor que la de BGD sola en ojos pseudofáquicos en este estudio (Fig. 3 ). Sin embargo, la cantidad de implantes de BGD combinados con facoemulsificación fue pequeña en este estudio, por lo que se necesita más investigación con una gran cantidad de pacientes para verificar el efecto del procedimiento combinado en los resultados quirúrgicos.

Curva de Kaplan‒Meier de los ojos sin antecedentes de facoemulsificación (línea negra), con antecedentes de facoemulsificación (línea roja) y combinada con facoemulsificación (línea verde) según el criterio calificado A (Calificado A) y el criterio calificado B (Calificado B ).

Curiosamente, encontramos que los ojos que habían sido operados previamente de cataratas tenían un buen pronóstico (Tabla 4). Una de las razones del mal pronóstico del procedimiento combinado es que puede ser más invasivo para los ojos con uveítis. Por otro lado, la posible razón por la cual el antecedente de cirugía de catarata tiene un buen impacto en el pronóstico de implantación de BGD es que la cámara anterior es más profunda en pseudofaquia que en ojos fáquicos20, lo que puede estar asociado con una menor ocurrencia de tubo-iris tocar. En este estudio, la incidencia de toque de iris fue del 45,0 % (9/20) en el grupo sin antecedentes de facoemulsificación, del 12,5 % (1/8) en el grupo con facoemulsificación y del 17,1 % (6/35) en el grupo con antecedentes de facoemulsificación (tabla 6). El contacto entre la trompa y el iris también puede causar inflamación, y Kwon et al. informaron que el contacto del tubo con el iris es un factor de riesgo con un cociente de riesgos instantáneos de 8,615 en el implante de válvula de glaucoma de Ahmed combinado con faco21. El tubo debe insertarse con cuidado para evitar tocar el iris, y se necesita más investigación sobre el efecto del contacto tubo-iris. Además, el presente estudio tiene la limitación de que se trata de un estudio observacional retrospectivo y que el período de seguimiento de los pacientes sin antecedentes de facoemulsificación fue más corto que el de los pacientes con ojos pseudofáquicos de este estudio (fig. 3). Se necesitan estudios prospectivos con observaciones a largo plazo para aclarar si el pronóstico de la implantación de BGD en faquia o pseudofaquia es mejor en el glaucoma uveítico. No se evaluó el efecto de la cirugía de cataratas en la PIO después de la implantación de BGD porque los pacientes se eliminaron del análisis de la curva de supervivencia de Kaplan‒Meier en el momento de realizar la facoemulsificación después de la implantación de BGD en este estudio.

Este es el primer informe que muestra que los pacientes sometidos a tratamientos sistémicos tienen un mal pronóstico para la implantación de BGD (Tabla 4). Los pacientes que requieren tratamientos inmunosupresores sistémicos pueden tener potencialmente un alto nivel de inflamación. Por lo tanto, en comparación con los pacientes que no requieren terapia sistémica, se especula que una sobrerespuesta inapropiada para las lesiones quirúrgicas causa un mal pronóstico después de la cirugía filtrante. Se observaron complicaciones asociadas a la fibrosis en 2 ojos de 8 pacientes que habían recibido tratamiento inmunosupresor sistémico: uno fue encapsulamiento fibroso y el otro formación de fibrina en la cámara acuosa. Además, la respuesta inflamatoria asociada con el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa desencadena la fusión escleral22. En este estudio, el parche de esclerótica preservado se derritió en un ojo de un paciente que necesitaba otro parche nuevamente. Hubo un paciente que recibió terapia anti-TNF-alfa en este estudio (Tabla 2). No se sabe qué tipos de citoquinas inflamatorias están involucradas en las condiciones posoperatorias, y es necesario examinar el impacto de varios agentes biológicos que han exhibido un mayor uso en las últimas décadas, incluidos los fármacos anti-TNF-alfa, en los resultados quirúrgicos.

En conclusión, la implantación de BGD es eficaz a largo plazo en el glaucoma uveítico. Se debe considerar cuidadosamente el momento de la cirugía de cataratas y se debe prestar más atención a los pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores sistémicos debido a la respuesta inflamatoria.

Este estudio de cohorte retrospectivo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Kumamoto y todos los procedimientos se adhirieron a los principios de la Declaración de Helsinki. El glaucoma uveítico fue diagnosticado por especialistas en glaucoma en función de la inflamación activa, un historial previo de uveítis o hallazgos oculares que sugirieran un historial de inflamación y presión intraocular elevada. La implantación de BGD se realizó en la Universidad de Kumamoto desde octubre de 2013 hasta mayo de 2021 en pacientes con reducción inadecuada de la PIO por medicamentos para el glaucoma.

Después de limpiar los párpados y el saco conjuntival y cubrirlos, se aplicó un abridor de párpados. Se inyectó anestesia local en la subtenon, se hizo una incisión en la conjuntiva en el temporal superior (o inferior) y se insertó una placa de BGD (Modelo BG-101-350) debajo de los músculos recto superior (o inferior) y lateral. Cuando el sitio temporal superior estaba intacto, se insertó la placa en el mismo. En ojos con ampolla en el sitio temporal superior o cicatrización por cirugía previa, la placa se insertó en el sitio temporal inferior. Antes de la inserción de la placa, la raíz del tubo se ligó firmemente con Vicryl 8–0 en un ambiente limpio. La placa se fijó a la esclerótica con nailon 8-0. Después de recortar la longitud del tubo, se usó una aguja 23G para crear un tracto en el ojo, la cámara anterior, el surco ciliar o la cavidad vítrea. Luego, el tubo se insertó en el tracto y se fijó con nailon 8-0 y se realizaron cortes de Sherwood de acuerdo con la PIO preoperatoria. El tubo se cubrió con una esclerótica preservada o colgajo escleral. Se suturó firmemente la conjuntiva, se inyectó betametasona por vía subconjuntival y se aplicó una pomada oftálmica antibiótica al final de la cirugía. La cirugía de cataratas se realizó mediante un procedimiento estándar. Brevemente, se realizaron incisiones corneales paracentrales con una lanza en V de 20 G y se inyectó un material viscoelástico seguido de capsulorrexis curvilínea continua. La incisión corneal principal se realizó con un bisturí y se realizó hidrodisección. Después de extraer el núcleo del cristalino mediante facoemulsificación y el material cortical mediante irradiación y aspiración, la cápsula se llenó con materiales viscoelásticos y se insertó una LIO. En los casos de procedimientos combinados, el procedimiento de derivación del tubo se realizó después de la cirugía de cataratas o después de la inserción de LIO. En el caso de la implantación de BGD después de la inserción de LIO, el material viscoelástico se aspiró y se retiró después de la cirugía de implantación de BGD.

Los antibióticos tópicos y los colirios con esteroides se iniciaron al día siguiente de la cirugía y se ajustaron de acuerdo con el nivel de PIO postoperatorio y la inflamación. La lisis con sutura láser de las suturas Vicryl 8-0 que ligan la trompa se realizó en 4 ojos que tenían PIO alta dentro de las 4 a 8 semanas posteriores a la cirugía. Los dos umbrales para el éxito quirúrgico se definieron de la siguiente manera: el criterio A fue que la PIO se redujo más del 20 % de la PIO preoperatoria y que el nivel de PIO posoperatoria fue ≥ 6 mmHg y ≤ 18 mmHg, y el criterio B fue que la PIO se redujo más del 20 % de la PIO preoperatoria y que el nivel de PIO posoperatoria fue ≥ 6 mmHg y ≤ 15 mmHg en 2 visitas consecutivas, con (éxito calificado) o sin (éxito completo) medicamentos para el glaucoma 2 meses después de la cirugía. El fracaso se definió como una PIO que se desvía de la definición de criterios, una PIO inferior a 6 mmHg en 2 visitas consecutivas, indicación de cirugía adicional de glaucoma o ceguera. Los pacientes que se sometieron a cirugía de cataratas después de la implantación de BGD fueron excluidos del análisis en el momento de la facoemulsificación. La PIO se midió con un tonómetro de aplanación Goldmann, o se usó un tonómetro iCare cuando la medición de la aplanación era difícil.

Las variables continuas y categóricas se presentan como media ± desviación estándar o mediana (rango) y número (%), respectivamente. La incidencia acumulada de casos que no resultaron en fracaso quirúrgico por cada criterio se estimó con base en el método de Kaplan-Meier, y las comparaciones se realizaron mediante la prueba de log-rank generalizada. La HR ajustada multivariable para el fracaso quirúrgico también se calculó mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox. Incorporamos las siguientes covariables en el modelo de riesgos proporcionales de Cox: edad, PIO preoperatoria, uso de colirios con esteroides preoperatorios, tratamientos inmunosupresores sistémicos, cirugía de cataratas previa, lugar de inserción del tubo, posición de implantación de la placa, combinado con facoemulsificación, hifema y suturalisis con láser . Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Para comparar las variables continuas distribuidas de forma no normal, se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis con la comparación múltiple de Steel para evaluar la PIO media o el número de medicamentos antes y después de la cirugía. Se utilizaron análisis de varianza unidireccional y la prueba de chi-cuadrado para comparar las otras variables continuas y categóricas, respectivamente. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R, versión 4.0.3 (R Foundation for Statistical Computing).

Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las normas éticas del Comité de Ética del Hospital Universitario de Kumamoto (Senshin-2347) y sus enmiendas y normas éticas posteriores. El Comité de Ética del Hospital Universitario de Kumamoto omitió el consentimiento informado porque este estudio fue un estudio observacional.

Los datos sin procesar son proporcionados por el autor correspondiente a pedido razonable.

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Departamento de Oftalmología, Facultad de Ciencias de la Vida, Universidad de Kumamoto, Kumamoto, Japón

Kiyofumi Manako, Eri Takahashi, Tomoyo Matsumura, Sachi Kojima y Toshihiro Inoue

División de Farmacología y Terapéutica, Escuela de Graduados en Ciencias Farmacéuticas, Universidad de Kumamoto, Kumamoto, Japón

Junji Saruwatari

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ET diseñó el estudio; ET, SK y TI realizaron la cirugía; datos recopilados de ET, KM y TM; ET y JS analizaron los datos; ET y JS escribieron el manuscrito; ET preparó todas las figuras y todas las tablas; JS preparó Figs. 2 y 3 y las tablas 3 y 4 y la tabla complementaria S2. TI supervisó el proyecto. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito.

Correspondencia a Eri Takahashi.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Manako, K., Takahashi, E., Saruwatari, J. et al. Factores de riesgo para la implantación de drenaje de glaucoma de Baerveldt para el glaucoma uveítico. Informe científico 13, 4473 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-29244-1

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Recibido: 01 Septiembre 2022

Aceptado: 01 febrero 2023

Publicado: 18 de marzo de 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-29244-1

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