¿La peor opción de rehacer después de TAVR?

por Crystal Phend, editora colaboradora, MedPage hoy 24 de abril de 2023

Para el creciente número de pacientes que necesitan reintervención aórtica, la explantación de válvula aórtica transcatéter (TAVR, por sus siglas en inglés) conllevó el mayor riesgo de mortalidad, afirmaron dos análisis de registros.

En los datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS), el número de pacientes de TAVR que recibieron una válvula quirúrgica posterior (SAVR) aumentó significativamente durante la década de 2011 a 2021, al igual que el número de pacientes con TAVR de válvula en válvula seguido de SAVR, mientras que el número de pacientes SAVR que recibieron un segundo procedimiento SAVR se mantuvo estadísticamente estable.

La tasa de mortalidad operatoria más alta se produjo en el grupo TAVR-SAVR, que fue significativa en comparación con SAVR-SAVR (17 % frente a 9 %) tanto en un modelo ajustado al riesgo (OR 1,53, P = 0,004) como en una cohorte emparejada por puntuación de propensión ( OR 1,74, P=0,020).

El explante quirúrgico de TAVR de válvula en válvula tuvo una tasa de mortalidad quirúrgica del 12 % que no fue significativamente mayor que la de SAVR-SAVR, informaron Shinichi Fukuhara, MD, de la Universidad de Michigan en Ann Arbor, y colegas en JACC: Cardiovascular Interventions .

Por separado, en un análisis del registro internacional EXPLANTORREDO-TAVR, el reemplazo de válvula aórtica rehacer también aumentó sustancialmente de solo tres en 2009 a 35 TAVR rehacer y 38 explantes de TAVR en 2021.

Una vez más, TAVR seguido de SAVR tuvo una mayor mortalidad, tanto a los 30 días (13,6 % frente a 3,4 %, P<0,001) como a 1 año (32,4 % frente a 15,4 %, P=0,001), aunque impulsada por la diferencia temprana según un análisis histórico, informaron Gilbert Tang, MD, MSc, MBA, del Sistema de Salud Mount Sinai en la ciudad de Nueva York, y sus colegas.

Un editorial que acompaña a los dos estudios reconoció la poca evidencia en la que los médicos han tenido que confiar, ya que la esperanza de vida más larga de los pacientes TAVR de hoy y la expansión de los procedimientos TAVR-in-SAVR han puesto el foco en el tratamiento de la falla bioprotésica.

Giuseppe Tarantini, MD, PhD, y Tommaso Fabris, MD, ambos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Padua, Italia, estuvieron de acuerdo con el llamado de Fukuhara y sus colegas para una "evaluación cuidadosa de las lesiones cardíacas concurrentes y la futura repetibilidad de TAVR durante la válvula inicial". proceso de selección."

Eso requerirá el desarrollo de modelos de predicción más precisos para la esperanza de vida, de modo que los pacientes que sobrevivan a la durabilidad de una prótesis TAVR puedan determinarse prospectivamente, anotaron los editorialistas. La investigación fuera de la cardiología ha sugerido que solo alrededor del 16% de las predicciones de esperanza de vida fueron precisas dentro de un año y aún así solo fueron precisas en aproximadamente dos tercios de los casos al predecir si un paciente viviría 10 años o más.

Tarantini y Fabris ofrecieron un algoritmo de elección en los primeros procedimientos:

El estudio de la base de datos STS incluyó a 1126 pacientes que recibieron SAVR después de un TAVR anterior, 674 que recibieron SAVR después de un SAVR y TAVR previos, y 29 306 que recibieron SAVR repetido. El período de estudio abarcó de 2011 a 2021. Los pacientes fueron excluidos si tenían una válvula mecánica u otra válvula no bioprotésica previa, procedimientos endovasculares, explantación de válvula TAVR emergente, SAVR no planificado, dispositivo de asistencia ventricular previo o trasplante de corazón, reemplazo radicular previo o no patología de la válvula aórtica como un traumatismo.

El análisis de regresión incluyó aproximadamente la mitad de los pacientes con puntajes de riesgo de mortalidad previstos por STS disponibles; el análisis de propensión emparejado incluyó 433 pares de pacientes.

La base de datos internacional EXPLANTORREDO-TAVR incluyó 181 pacientes de explantación de TAVR y 215 que se sometieron a una nueva TAVR por insuficiencia de la válvula cardíaca transcatéter durante una admisión separada de la TAVR inicial. La base de datos incluyó procedimientos en 29 centros desde mayo de 2009 hasta febrero de 2022.

Las limitaciones de ambos estudios incluyeron la falta de datos sobre el mecanismo del deterioro estructural de la válvula (estenosis frente a regurgitación), así como su diseño retrospectivo y la posibilidad de sesgos de selección de tiempo y curva de aprendizaje. Además, los editorialistas señalaron que "la decisión no aleatoria de realizar una reintervención SAVR versus TAVR representa un posible sesgo de selección".

Si bien la base de datos STS era grande, carecía de granularidad, argumentaron Tarantini y Fabris, y agregaron que "la información limitada relacionada con el tipo de TAVR explantado limita la evaluación de la secuencia más apropiada de intervenciones de rehacer".

Si bien ambos estudios agregaron una pieza importante del rompecabezas, será "importante completar la información faltante sobre el desempeño a mediano y largo plazo de la TAVR rehecha en comparación con la TAVR en SAVR", anotaron los editorialistas. "Si estas 2 reintervenciones tienen resultados comparables, la repetibilidad de TAVR podría ser tan importante como la durabilidad de THV".

Crystal Phend es editora colaboradora de MedPage Today. Seguir

Divulgaciones

EXPLANTORREDO-TAVR fue financiado por

Tang reveló haber sido supervisor de Medtronic, consultor de Medtronic y Abbott Structural Heart, y miembro del consejo asesor de Abbott Structural Heart y JenaValve.

El estudio de Fukuhara fue financiado por Family of Harpreet and Sangeeta Ahluwalia Fund.

Fukuhara ha recibido honorarios por consultoría de Terumo, Medtronic y Artivion. Los coautores también revelaron relaciones con WL Gore, Abbott Vascular, Edwards Lifesciences, Cephea, Admedus, Philips y Johnson & Johnson.

Tarantini reveló los honorarios por conferencias de Edwards Lifesciences, Medtronic, Abbott, Boston Scientifics y Abiomed. Fabris no reveló ningún conflicto de intereses.

Fuente principal

JACC: Intervenciones Cardiovasculares

Fuente de referencia: Tang GHL, et al "Explant vs redo-tavr after transcatheter valve failure resultados a medio plazo del registro internacional EXPLANTORREDO-TAVR" JACC Cardiovasc Interv 2023; DOI: 10.1016/j.jcin.2023.01.376.

Fuente secundaria

JACC: Intervenciones Cardiovasculares

Fuente de referencia: Hawkins RB, et al "Rehacer el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica después del reemplazo transcatéter versus quirúrgico de la válvula aórtica" JACC Cardiovasc Interv 2023; DOI: 10.1016/j.jcin.2023.03.015.

Fuente adicional

JACC: Intervenciones Cardiovasculares

Fuente de referencia: Tarantini G, Fabris T "Rehacer intervenciones de válvula aórtica: un buen comienzo es la mitad del trabajo para las permutaciones posteriores" JACC Cardiovasc Interv 2023; DOI: 10.1016/j.jcin.2023.03.014.